Субарахноидальное кровоизлияние в мозг

Автор статьи: доктор медицинских наук, врач невролог высшей категории, представитель России в Совете экспертов по головным болям в Европейской академии неврологии Лебедева Елена Разумовна. Субарахноидальное кровоизлияние — это особый вид острого нарушения мозгового кровообращения, который может быть обусловлен разрывом артериальной аневризмы сосудов головного мозга или связан с черепно-мозговой травмой, в результате чего происходит излитие крови между оболочками мягкой и паутинной.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Головная боль (цефалгия)

Субарахноидальное кровоизлияние САК - разрыв кровеносных сосудов с поступлением крови в ликворные пространства под паутинной оболочкой головного мозга. Частота развития САК в различных странах Мира составляет от 9 до 20 случаев в год на населения. Наиболее часто случаи САК фиксируются в Финляндии случаев в год на населения и в Японии 22,7 случаев в год на населения. Мешотчатые аневризмы обычно формируются на сосудах Виллизиева круга, принадлежащих к каротидному бассейну.

Реже выявляются аневризмы глазной артерии, передней артерии сосудистого сплетения, передней мозговой артерии, околомозолистой артерии, верхней мозжечковой артерии, передней нижней мозжечковой артерии, задней нижней мозжечковой артерии, задней мозговой артерии и кавернозной части внутренней сонной артерии. Частота разрывов выявленных случайно аневризм зависит от их размеров и расположения. Чем больше аневризма, тем выше риск её разрыва. В вертебро-базилярном бассейне аневризмы разрываются чаще, чем в каротидном.

Профиль факторов риска субарахноидального кровоизлияния сходен с таковым у других типов ОНМК - основное значение имеют артериальная гипертензия, курение и злоупотребление алкоголем. Установлена наследственная предрасположенность к развитию аневризм.

При наличии двух и более родственников первой степени с субарахноидальным кровоизлиянием, рекомендуется проведение скрининга всем остальным родственникам класс III, уровень доказательности С. В других случаях - скрининговые исследования асимптомных пациентов нецелесообразны.

Большая распространённость когнитивных и эмоционально-волевых нарушений у пациентов, особенно в течение первого года после развития заболевания, требует их рутинной оценки и коррекции. В рекомендациях по ведению пациентов с аневризматическими субарахноидальными кровоизлияниями указывается на необходимость обследования всех выписанных из стационара пациентов, включая оценки когнитивной, эмоционально-волевой сферы, уровня социальной дезадаптации класс IIa, уровень B.

Наиболее значимыми факторами риска развития аневризматического субарахноидального кровоизлияния считаются артериальная гипертензия отношение шансов 2,9 - относительный риск 2,8, и курение отношение шансов 3,5 - относительный риск 1,9. Это независимые факторы развития субарахноидального кровоизлияния.

В отношении курения показано дозозависимое влияние на риск, опасность пассивного курения не доказана. После прекращения курения риск развития САК в течение нескольких лет возвращается к исходному [2].

Статические данные о значимости употребления алкоголя как фактора риска развития субарахноидального кровоизлияния противоречивы. В ряде исследований показано дозозависимое повышение риска разрыва аневризм, у пациентов, злоупотребляющих спиртным.

В исследовании Ruigrok Y. Несмотря на наследственную предрасположенность у ряда лиц, и большую частоту выявляемости аневризм у родственников, пациентов перенесших аневризматическое САК, универсальной программы скрининговых исследований не выработано. Однако в отдельных исследованиях приводятся рекомендации по обследованию родственников [3]. Аневризмы сосудов головного мозга появляются в ходе постепенно протекающего сложного процесса изменения стенки сосудов головного мозга.

Традиционно, развитие аневризм связывали с врождённым дефектом средней оболочки артерий головного мозга в области бифуркаций, однако, в настоящее время от к этой гипотезе относятся более критически. Во-первых, формирование аневризм в течение жизни указывает на большую роль приобретённых факторов, а не врождённых.

Во-вторых, преимущественное выявление мешотчатых аневризм в артериях каротидного бассейна противоречит более частому выявлению дефектов средней оболочки сосудов в сосудах вертебро-базилярного бассейна.

Выделяют разорвавшиеся внутричерепные аневризмы и неразорвавшиеся внутричерепные аневризмы: последние могут быть симптомными и асимптомными. Симптомные неразорвавшиеся аневризмы часто вызывают сдавление черепных нервов, реже, артерио-артериальную эмболию. Асимптомные - часто являются случайными находками, при проведении обследований по поводу симптомов, не связанных с аневризмами длительная головная боль, головокружение и т.

Lancet —, Перимезенцефалические субрарахноидальные кровоизлияния - вид неаневризматических кровоизлияний с характерной картиной на компьютерной томографии головного мозга — локализация крови спереди от среднего мозга в межножковой цистерне и нормальными данными ангиографии церебральных артерий.

Для пациентов с перимезенцефалическим САК характерно более доброкачественное течение заболевания, по сравнению с пациентами с аневризматическим САК и другими видами неаневризматического САК.

Вероятными причинами развития перимезенцефалического кровоизлияния является разрыв перфорирующих артерий вертебро-базилярного бассейна. Причинная роль патологии перфорирующих артерий подтверждается выявлением лакунарных инфарктов у пациентов перимезенцефалическими субарахноидальными кровоизлияниями небольшие серии наблюдений, локализация лакунарных инфарктов в разных бассейнах.

Классическим клиническим проявлением САК является острое развитие головной боли. Приступ достигает максимальной интенсивности в течение нескольких секунд. Однако, в отдельных случаях, выраженность головной боли может быть умеренной, при этом она может купироваться анальгетиками и даже проходить спонтанно.

Головная боль может быть как диффузной и генерализованной. Нередко, головная боль развивается на фоне физической нагрузки или натуживания. Таким образом, пациенты, обращающиеся с жалобами на головную боль требуют внимательной оценки. Наряду с субарахноидальным кровоизлиянием головная боль является симптомов других опасных для жизни состояний: острое развитие отёка головного мозга и гидроцефалии, диссекции или тромбоза неразорвавшейся аневризмы, тромбоза венозных синусов головного мозга.

При объективном обследовании пациента отмечаются ригидность мышц затылка, общее беспокойство и расстройства сознания различной степени, возможно развитие очаговых неврологических нарушений. Ниже, в таблице приводится набор неврологических нарушений с наиболее частыми локализациями аневризм, с которыми они сочетаются. Чаще это клинически стабильные пациенты. Для оценки тяжести заболевания используются шкалы, учитывающие как клинические, так и инструментальные признаки. Первая шкала оценки тяжести состояния пациентов , основанная на клинических признаках, была предложена Хантом и Хессом в году.

Значения ОШ от 0 до 1 соответствуют снижению риска, более 1 — его увеличению. ОШ равное 1 означает отсутствие эффекта. Риск развития вазоспазма оценивается шкале Фишера , основанной на данных нейровизуализации. Основным диагностическим исследованием при оценке пациентов с подозрением на САК является неконтрастная КТ головного мозга. Рекомендуется проведение исследования со срезами толщиной 3 мм, поскольку при более толстых срезах 10 мм есть возможность пропустить небольшие скопления крови.

Артефакты от движения пациента снижают диагностическую ценность исследования. Спонтанный лизис крови с течением времени уменьшает возможность постановки диагноза. Диагностическая ценность КТ повышается с использованием более современного оборудования и участием в оценке нейрорадиологов высокого класса.

Люмбальная пункция показана пациентам с клиническими проявлениями субарахноидального кровоизлияния и отрицательными результатами КТ-сканирования или в случае невозможности проведения КТ-исследования. Однако, эта рекомендация на практике не всегда выполняется [23]. Установлена экономическая эффективность выполнения люмбальной пункции как первого метода исследования в отдельных выборках пациентов с нормальными данными объективного исследования, метод, возможно, является безопасным, однако это не было подтверждено в клинических исследованиях [21].

Даже при удачном выполнении люмбальной пункции возможны затруднения с интерпретацией полученных результатов. Рекомендуется измерять давление спинномозговой жидкости. Ни мнение врача, проводящего пункцию, ни часто используемая проба с тремя пробирками не дают достоверной информации о происхождении крови в ликворе. При получении чистого ликвора при повторной пункции выше подтверждается, что кровь, окрашивающая предыдущие порции является путевой.

Многие авторы считают надёжным маркером кровоизлияния у пациентов с негативными результатами КТ — ксантохромию розовая или жёлтая окраска ликвора после центрифугирования, связанная с пигментами, образующимися при распаде гемоглобина [2 5 ]. Ликвор приобретает ксантохромную окраску уже через 2 часа после попадания в него крови. Ксантохромия может сохраняться в течение двух недель, а иногда и более длительного времени [16]. Важное значение имеет скорость выполнения лабораторного анализа ликвора, поскольку, эритроциты путевой крови не подвергаются лизису in vitro.

Другие считают выявление эритроцитов более надёжным признаком, чем ксантохромия [ 14 ]. Несмотря на отдельные сообщения, в которых рекомендуется выполнять люмбальную пункцию спустя 12 часов после развития головной боли, подход рассматривается как порочный поскольку увеличивает длительность обследования пациента, и сопровождается риском ухудшения состояния ввиду возобновления кровотечения. Пациентам с отрицательными результатами КТ головного мозга и повторным выявлением ксантохромии ликвора или эритроцитов показана визуализация церебральных сосудов.

Day и Raskin описали клинический случай, когда у пациента с выраженной головной болью и отрицательными результатами КТ головного мозга и люмбальной пункции по данным ангиографии была выявлена аневризма внутренней сонной артерии с признаками вазоспазма.

После клипирования аневризмы головная боль прекратилась [ 6 ]. Raps с соавт. Противоположные данные были получены в исследовании с участием 71 пациента с молниеносной головной болью. При отрицательных результатах КТ головного мозга и люмбальной пункции ни у одного из пациентов при наблюдении в течение 3,3 лет не было выявлено субарахноидального кровоизлияния [27].

В подавляющем большинстве случаев для постановки диагноза достаточно данных КТ головного мозга и люмбальной пункции. Метод позволяет оценить все четыре брахиоцефальных артерии и их ветви. Проведение исследования при САК относительно безопасно.

Стандартная цифровая субтракционная ангиография может быть дополнена трехмерной рентгеноконтрастной ротационной ангиографией. Это метод виртуального построения объемных моделей сосудистого русла на основе стандартных серий ангиограмм, полученных при вращении рентгеновской трубки [28]. Van Rooij с соавт. КТ ангиография является альтернативой проведению церебральной ангиографии, однако метод обладает меньшей точностью. Представляют интерес сообщения о выявлении на КТ ангиографии аневризм, которые не были выявлены при помощи ангиографии [8].

Другими недостатками метода являются длительное время исследования, чувствительность к артерфактам движения, невозможность проведения исследования пациентам с установленными металлическими фрагментами. Субарахноидальное кровоизлияние — неотложное состояние, требующее динамической оценки и коррекции жизненно важных функций пациента. Ниже в таблице приводится описание подходов к лечению основных проявлений и возможных осложнений субарахноидального кровоизлияния.

Увеличение продолжительности приёма препарата при наличии факторов риска: судороги, внутримозговая гематома, гипертензия, инфаркт или аневризма в бассейне средней мозговой артерии.

Рутинное назначение противосудорожных препаратов для длительного приёма не рекомендуется. Препараты назначаются пациентам с клиническими признаками судорожных припадков. До хирургического лечения аневризмы: использование перемежающейся компрессии и компрессионного трикотажа. В ряде случаев показано хирургическое лечение: клиппирование, окклюзия спиралью или эмболизация аневризм.

Слева, Трёхмерная реконструкция ангиографии, на которой визуализируется многодольчата аневризма правой задней нижней мозжечковой артерии. Справа, Ангиография, на которой показана окклюзия шейки аневризмы задней нижней мозжечковой артерии. Слева Трёхмерная реконструкция косой передне-латеральный срез изображения гигантской аневризмы левой средней мозговой артерии с несколькими ветвями, отходящими от тела аневризмы. Справа Данные КТ ангиографии этой же аневризм.

Когда нужно делать МРТ? Профилактика боли в спине. Провокаторы первого приступа боли. Боль в спине при беременности и после родов. Упражнения на фитболе.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК)

Может произойти спонтанно, обычно вследствие разрыва артериальной аневризмы , или в результате черепно-мозговой травмы. Характерно психомоторное возбуждение [2]. Диагноз обычно подтверждается методом компьютерной томографии и, в некоторых случаях, люмбальной пункцией. Лечение субарахноидального кровоизлияния из аневризмы хирургическое, возможно применение методов интервенционной радиологии и терапевтические пособия, направленные на предотвращение рецидива кровоизлияния и снижение риска его осложнений [2]. Частота спонтанного субарахноидального кровоизлияния в популяции составляет 8—12 на тысяч человек в год [3]. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние является наиболее частым видом внутричерепных кровоизлияний.

Клиника, диагностика и лечение субарахноидального кровоизлияния

Самая частая причина спонтанного кровотечения — разрыв аневризмы. Субарахноидальное кровоизлияние проявляется внезапной, очень выраженной головной болью, обычно с потерей или нарушением сознания. Часто развивается вторичный сосудистый спазм, который вызывает очаговую ишемию головного мозга, менингизм и гидроцефалию, которая сопровождается стойкой головной болью и заторможенностью. При отсутствии изменений по данным нейровизуализации проводится анализ ликвора. Лечение включает в себя поддерживающую терапию и нейрохирургическое или эндоваскулярное вмешательство, предпочтительно в специализированном инсультном центре. Субарахноидальное кровоизлияние возникает вследствие выхода крови в пространство между паутинной и мягкой мозговой оболочкой.

Ваш IP-адрес заблокирован.

Субарахноидальное кровоизлияние развивается у людей из тысяч населения. Пик заболеваемости приходится на возраст лет. К факторам риска относятся: артериальная гипертония особенно опасны суточные колебания артериального давления , приём оральных контрацептивов, курение, употребление кокаина, беременность и роды. Скрининг рекомендуется проводить в семьях, в которых было по крайней мере два случая спонтанного кровоизлияния. Метод выбора — магнитно-резонансная-ангиография. Для оценки выраженности субарахноидального кровоизлияния используют шкалу Фишера Fisher , учитывающей изменения, выявленные при помощи компьютерной томографии КТ. Для оценки степени тяжести состояния от которой зависит прогноз и тактика лечения используют шкалу всемирной федерации нейрохирургов по субарахноидальному кровоизлиянию WFNS grading scale of SAH. Субарахноидальное кровоизлияние начинается как апоплексия мозговой удар. Иногда головная боль может быть и средней интенсивности.

Субарахноидальное кровоизлияние САК - разрыв кровеносных сосудов с поступлением крови в ликворные пространства под паутинной оболочкой головного мозга.

Субарахноидальное кровоизлияние

.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Насколько опасно и как лечится кровоизлияние в мозг?

Комментариев: 1

  1. loveshishkova305:

    Тоже обратила внимание на явные ошибки в тексте. Это несколько снижает впечатление от заметки.